Declaración de siniestro vehículos en competición

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TOMADOR DEL SEGURO:

* Nombre y Apellido

* Empresa

* Domicilio

* Población

* País

* NIF/CIF

PROPIETARIO:

* Nombre y Apellido

* Empresa

* NIF/CIF

PILOTO:

* Nombre y Apellido

* Nº Licencia

VEHÍCULO ASEGURADO:

* Marca

* Modelo/Versión

* Chasis/Matrícula

DESCRIPCIÓN INICIAL DE LOS DAÑOS:

VEHÍCULO EXAMINABLE EN:

* A partir del día

DATOS DEL ACCIDENTE:

* Fecha de ocurrencia

* Hora

* Nombre de la prueba/Campeonato

* Lugar/Circuito

* Categoría

FORMA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE:

Envío de Documentación (informes médicos, informes técnicos, presupuestos de reparación o compra, escrito de reclamación afectado,denuncia, etc.) (opcional, puede enviar hasta 5 documentos)

* Código de seguridad

He leído y acepto el aviso legal