Declaración de siniestros vehículos

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DESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO:

DATOS ASEGURADO:

* Nombre Asegurado

* Teléfono de Contacto

* Email

* Compañía

* Póliza Número

* Marca y Modelo

* Fecha Siniestro

* Lugar ocurrencia (Dirección / Población)

* Daños Propios

* Daños Contrarios

CONTRARIO:

* Nombre

* Compañía

* Póliza Número

* Matrícula

* Marca y Modelo

Envío de Documentación (informes médicos, informes técnicos, presupuestos de reparación o compra, escrito de reclamación afectado,denuncia, etc.) (opcional, puede enviar hasta 5 documentos)

INFORMACIÓN ADICIONAL:

* ¿Ha intervenido alguna autoridad?

* ¿Cuál?

* ¿Han rellenado y firmado la declaración amistosa de accidente? (Agradeceremos nos envíe el original o una copia)

* ¿Existen lesionados a consecuencia del accidente?

Datos de los lesionados si procede

* ¿Ha habido otros daños materiales distintos a los de los vehículos?

* Indicar brevemente

* Observaciones

* Código de seguridad

He leído y acepto el aviso legal